清河县人民医院 辅助用药管理制度

清河县人民医院文件

清院发[2019] 10 号

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清河县人民医院

辅助用药管理制度

为深入贯彻落实十九届中央纪委三次全会、省纪委九届四次全会精神和省政府《关于2019年河北省深化实施20项民心工程的意见》，规范辅助用药临床应用，严控医药费用不合理增长，打击医药购销领域不正之风，增强人民群众看病就医获得感，防止临床不规范使用，建立统一、规范的辅助用药合理使用管理机制，促进临床合理用药、因病施治，减轻群众医药费用负担，保障医疗质量和医疗安全，现制定本管理规定。

一、辅助用药的定义：      

辅助用药是指在药品说明书或临床诊疗指南中对某种疾病明确为辅助作用的药物。中药注射剂原则上按辅助用药管理。

二、管理机构与职责：        

制定辅助用药管理小组。实行院科两级管理责任制，医院院长为辅助用药临床应用管理第一责任人，各临床科室及药剂科主任为本科室主要负责人。

（一）督促辅助用药管理责任落实。制定本院辅助用药目录（详见附表1），针对药品遴选、采购、调剂、使用、监测、评价和处方审核、点评等全流程管理薄弱环节，持续开展辅助用药管理落实情况排查，实行动态监测，确保各项管理责任有效落实。

（二）建立辅助用药规范培训长效机制。加强医务人员辅助用药培训，着重提高辅助用药临床应用规范化、合理化水平。临床科室定期开展临床诊疗规范指南、药剂科辅助用药规范化使用、处方点评审核技能培训，对培训不到位和未按照诊疗规范指南及药品说明书规范使用辅助用药的科室和个人依规处理，切实提升医务人员辅助用药临床应用水平，规范医务人员辅助用药行为 。

（三）辅助用药处方点评、 审核制度。落实《医院处方点评管理规范（试行）》和《医疗机构处方审核规范》，每月核查药品采购平台药品采购情况，对采购金额前30位药品中的辅助用药以及辅助用药目录药品进行处方点评，实现辅助用药目录内药品品种点评、审核全覆盖，促进辅助用药合理使用。

（四）建立辅助用药不规范使用惩处机制。每季度公示辅助用药处方审核率、处方干预率、处方合理率，对无指证或超适应症、超剂量、超疗程、超浓度违反药品使用说明书的医师、药师实行惩戒，对医师、药师所在科室主任进行处理。

三、临床辅助用药使用基本原则：

（一）临床上应严格按照药品说明书中规定的适应症、药理作用、用法用量等使用。

（二）原则上不得超说明书用药，确因临床需要超说明书用药时，应参照《超说明书用药管理办法》执行。

（三）临床用药中应遵循药物成本与疗效比最优的原则。

（四）临床确需使用时，原则上只能选择一种药理作用相同或者功能主治相似的辅助治疗性药品，使用过程中无明确依据不得随意更换。

四、管理措施：

（一）医院采购辅助用药必须是医院药事管理与药物治疗学委员会讨论同意通过，河北省药品集中招标采购平台中标挂网的品种，辅助用药不得临时采购。辅助用药目录内且采购金额前30位的辅助用药限制采购；医师开具超常处方五次以上且无正当理由的暂停采购；开具超常处方五次以上占总开方医师比例5%给予清退该辅助用药。

（二）处方点评小组每月对辅助用药使用处方（医嘱）的合理性进行点评，参照《处方点评工作实施方案》执行。

（三）每季度公示辅助用药处方审核率、处方干预率、处方合理率及对超常使用辅助用药的医师、药师奖惩情况。按照《处方管理办法》具体如下:

1、医院对于开具不合理处方的医师，采取教育培训、批评等措施；出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的或1个月内5次以上开具不合理处方的医师，取消其处方权6个月；一个考核周期内5次以上开具不合理处方的医师，应当认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训，对患者造成严重损害的，取消其处方权。

2、药师未按规定审核处方、调剂药品或未对不合理处方进行有效干预的，医院应当采取教育培训、批评等措施，对患者造成严重损害的，取消其处方调剂、审核权。

3、不合理处方对患者造成严重后果的，对负有直接责任的主管人员和其他直接责任人依法给予行政处分。

4、医院将每年度处方点评汇总结果纳入相关科室及其工作人员绩效考核和年度考核指标，按汇总结果排序后三名依次根据绩效政策扣除科室绩效工资。

5、对目录内药品年度累计3次用药不适宜率超过10%的，应暂停或限量采购；暂停后确需使用的，应经医院药事管理与药物治疗学委员会研究同意方可使用。

                                   二Ο一九年四月十五日

举报电话：8198009  举报邮箱：qhxyy999@126.com

附表1：

辅助用药目录